Удаление гигромы на запястье видео

Гигрома на запястье руки

Гигрома запястья – это полое объемное образование, заполненное гелеобразным содержимым и анатомически связанное с синовиальными оболочками суставов или сухожильных муфт. Среди медиков до сих пор существуют споры о том, к какой группе новообразований отнести гигрому: к опухолям или кистам. Так как эта патология имеет признаки как первых, так и вторых.

загрузка...

Важно знать и помнить! Гигрома никогда не превращается в злокачественную опухоль и не дает метастазов. Все такие случаи изначально были связаны с неверным диагнозом. Иногда специалисты допускают диагностические ошибки, обнаружив гигрому там, где, на самом деле, растет злокачественная синовиома или саркома.

Прогноз при гигроме благоприятный. В большинстве случаев это образование не вызывает никакого дискомфорта, кроме косметического. Но оно может вырастать до больших размеров и в таких случаях сопровождаться рядом патологических симптомов.

В чем суть заболевания

Чтобы понять, почему так и не иначе нужно лечить гигрому запястья, рассмотрим, что собой представляет это образование.

Как уже было сказано, гигрома, или сухожильная киста, – это образование округлой или овальной формы, внутри которого находится прозрачное или с желтоватым оттенком желеобразное содержимое. Оболочка состоит из плотной соединительной ткани с признаками дегенеративно-дистрофического и метапластического процесса. Анатомически гигрома связана с оболочкой сухожилий или капсулой суставов, поэтому и располагается преимущественно вокруг сочленений опорно-двигательного аппарата.

По каким-то, на сегодня еще не понятным, причинам на небольшом участке синовиальной оболочки развиваются патологические изменения, которые способствуют формированию своеобразного выпячивания. Именно из него и вырастает сухожильная киста.

Самой распространенной локализацией гигромы является запястье руки (его наружная и внутренняя сторона). На втором месте находится область голеностопного сустава, затем идет коленный. Остальные локализации сухожильной кисты встречаются гораздо реже.

Именно оболочка гигромы и выступает причиной всех бед. В ее составе находятся патологические клетки 2 видов: веретенообразные и сферические. Первые способствуют росту кисты, а вторые продуцируют ее содержимое.

Признаком, который объединяет гигрому с опухолевыми образованиями, является частый повторный рост кисты даже после хирургического ее удаления (если остался хотя бы маленький кусочек патологической ткани). Именно поэтому становится понятно, что ни консервативная терапия, ни народные средства не помогут избавиться от образования раз и навсегда.

Причины и факторы риска

На сегодняшний день не установлена точная причина развития гигром, но путем наблюдения удалось выявить факторы риска этого образования:

  • перенесенные в прошлом воспалительные заболевания сухожилий и их оболочек (тендиниты и тендовагиниты), суставов (артриты, синовиты);
  • постоянная нагрузка на лучезапястные суставы кисти (пианисты, люди, которые работают с компьютером, фасовщики товаров, дирижеры и пр.);
  • наличие гигромы у близких родственников (генетическая склонность);
  • перенесенные травмы кисти и лучезапястного сустава.

На сегодня существует 3 теории развития гигром:

  1. Воспалительная. Согласно этой концепции, гигрома является следствием воспалительного процесса в оболочке сухожилий или капсуле суставов.
  2. Опухолевая. В ее пользу говорят частые рецидивы образования после удаления, обнаружение при гистологическом обследовании патологических типов клеток синовиальных оболочек, наследственный характер заболевания.
  3. Дисметаболическая. В основе этой теории находится гипотеза о том, что по каким-то причинам (аутоиммунные, эндокринные заболевания) в организме вырабатывается большое количество веществ, которые способствуют повышенному образованию синовиальной жидкости. Вследствие последнего внутри сухожильных муфт повышается давление, что и приводит к развитию выпячивания и гигромы.

Симптомы гигромы запястья

Заподозрить гигрому очень просто. Это шишка на запястье, которая выступает над поверхностью кожи. Но в некоторых случаях она может расти под сухожилием и визуально никак себя не проявлять. Самой частой жалобой пациентов с гигромой является эстетический дефект, но в некоторых случаях из-за образования может возникать боль, ограничение амплитуды движений в суставе, также кисти может сдавливать многочисленные кровеносные сосуды и нервные волокна с наружной или внутренней стороны запястья.

Характеристики гигромы:

  • мягкая и эластичная на ощупь;
  • не очень подвижна, так как связана с оболочкой сухожилия или капсулой сустава;
  • кожа над кистой хорошо смещается, она не спаяна с ней;
  • внешне кожный покров над гигромой не изменен, нет покраснения и повышения местной температуры (такие признаки могут появляться при развитии осложнений, например, инфицирования полости кисты);
  • имеет четкие границы и различные размеры (от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров);
  • как правило, образование не болит, если располагается вблизи нервных волокон, то может развиваться постоянная тупая боль;
  • если гигрома сдавливает кровеносные сосуды, может пропадать пульс на запястье, появляется онемение и похолодание кисти руки;
  • при достижении больших размеров могут ограничиваться движения в лучезапястном суставе, особенно это касается сгибания кисти при наличии гигромы на внутренней стороне запястья.

Некоторые гигромы растут очень медленно, другие быстро достигают гигантских размеров. Второй вариант часто присутствует у ребенка в период фазы активного роста. Образование никогда не может самостоятельно “рассосаться”. Его исчезновение может быть связано с наличием соустья между полостью гигромы и синовиальной оболочкой. В таком случае содержимое сухожильной кисты просто может вытечь, но при любой последующей нагрузке на сустав оно возвращается вновь.

Как установить диагноз

Гигрома является неопасным для жизни и здоровья заболеванием, но существуют патологии, которые внешне очень схожи с сухожильной кистой, но несут прямую угрозу для жизни человека (злокачественные опухоли). Поэтому гигрома – это диагноз исключения. Проводится полный спектр исследований, который позволяет подтвердить или опровергнуть злокачественную природу новообразования.

Диагностическая программа:

  • рентгенография кистей рук;
  • компьютерная или магнитно-резонансная томография;
  • УЗИ образования;
  • диагностическая пункция и биопсия оболочки кисты с последующим цитологическим и морфологическим исследованием.

Диагноз гигромы устанавливается только в том случае, когда все вышеперечисленные исследования не выявили злокачественных клеток.

Методы лечения

Все методики, которые применяют для лечения гигромы запястья, можно разделить на консервативные и хирургические.

Консервативная терапия

Важно знать! Любые консервативные способы лечения сопровождаются очень высоким риском развития рецидива, так как капсула кисты остается на месте. При некоторых методиках такой риск достигает 80-85%.

В эту группу лечебных мероприятий относят:

  • пункцию с эвакуацией содержимого;
  • склеротерапию;
  • блокаду при помощи глюкокортикостероидных препаратов;
  • методику раздавливания;
  • физиотерапию.

Самым популярным видом консервативной терапии является пункция кисты тонкой иглой под местной анестезией, ликвидация ее содержимого и промывание полости раствором антисептика или антибиотика. Модифицированным вариантом пункции можно считать склеротерапию. В таком случае после эвакуации содержимого гигромы в ее полость вводится одно из склерозирующих веществ, которое склеивает стенки кисты, препятствуя повторному накоплению жидкости в ней.

Если гигрома сопровождается болью, а пациент не может или не хочет удалить ее хирургическим путем, может применяться такая процедура, как блокада. В полость гигромы и в мягкие ткани около нее вводят противовоспалительный глюкокортикоидный препарат (Дипроспан, Кеналог). Это снимает боль на длительное время.

Такой консервативный метод лечения, как раздавливание, современная медицина не рекомендует к использованию. Эта методика очень болезненна, малоэффективна и опасна. Если содержимое кисли инфицировано, то во время раздавливания оно попадает в окружающие ткани, что может привести к развитию флегмоны кисти.

Физиотерапию применяют только в комплексном лечении и, как правило, на этапе восстановления после операции.

Хирургическое лечение

Пожалуй, это единственный радикальный способ лечения этого заболевания. Его успех напрямую зависит от мастерства хирурга. Так как, чтобы раз и навсегда избавиться от гигромы, необходимо удалить каждую клеточку ее капсулы.

Операция может быть как открытой, так и эндоскопической. В последнем случае удаление проводят не через разрез над кистой, а при помощи эндоскопического инструментария, введенного с другого маленького разреза-прокола в незаметном месте. Таким образом можно избежать появления видимого рубца, а также сократить сроки нетрудоспособности и ускорить реабилитацию.

Существует еще одна современная хирургическая методика лечения гигром. Она применяется в случаях, когда образование слишком большое и хирургу трудно его удалить, чтобы не повредить нервы и сосуды. Это лазерное выжигание.

Делая заключение, нужно подчеркнуть, что гигрома кисти – это не опасное заболевание, которое хорошо поддается хирургическому лечению. Но в каждом случае при подозрении на сухожильную кисту необходима консультация специалиста и полный спектр обследований, чтобы исключить похожие и опасные для жизни опухолевые образования.

Комментарии

Гость — 08.08.2016 — 13:19

  • ответить

Гость — 08.08.2016 — 13:21

  • ответить

Николай Михеев — 19.08.2016 — 20:20

  • ответить
  • ответить

Гость — 03.10.2016 — 23:08

  • ответить

Добавить комментарий

  • Моя спина.ру © 2012—2018. Копирование материалов возможно только с указанием ссылки на этот сайт.
    ВНИМАНИЕ! Вся информация на этом сайте является лишь справочной или популярной. Диагностика и назначение лекарств требуют знания истории болезни и обследования врачом. Поэтому мы настоятельно рекомендуем по вопросам лечения и диагностики обращаться к врачу, а не заниматься самолечением. Пользовательское соглашениеРекламодателям

    Причины, симптомы и лечение гигромы на пальце руки

    Гигрома на пальце руки, или сухожильный ганглий является доброкачественным новообразованием, выглядящий достаточно неприятно. Образуется своего рода капсула, которая сформирована поверхностными суставными оболочками. В капсуле находится серозная жидкость, а также слизистые и белко-фибринные примеси.

    Преимущественно гигрома сформировывается на пальце руки, кистевом суставе и стопе, однако бывают и другие вариации. Областью образования гигромы является влагалище сухожилия и сумка сустава.

    Виды

    Гигрому можно классифицировать по месту расположению, виду и количеству капсул. Последний критерий подразделяет гигромы на однокамерные и многокамерные.

    Капсула новообразований бывает:

    1. Соустье.
    2. Клапан.
    3. Изолированная.

    Касательно локализации, то в данном случае речь идет о гигроме на пальце руки. Ей и стоит уделить внимание. Гигрома на пальце

    Причины

    Медицинским сообществом до сих пор не был до конца исследованы механизмы появления гигром. Травматологами считается, что заболевание будет развиваться из-за влияния некоторых факторов. Наиболее распространенные причины представлены:

    1. Наследственной предрасположенностью.
    2. Однократной травмой.
    3. Повторной травматизацией. Стоит отметить, что может возникать из-за чрезмерных постоянных нагрузок на сухожилие или сустав.

    В группу риска входят преимущественно женщины, так как появление заболевание у них в три раза чаще, нежели у представителей мужского пола. При этом наиболее часто страдают гигромой пальца в возрасте от 20 до 30 лет. Редко можно встретить появление гигромы у детей и людей преклонного возраста.

    Проявиться патологический процесс может в любом месте, однако, наибольшая опасность представлена при повреждении дистальных отделов конечностей. Кисть и пальцы рук предрасположены к заболеванию меньше всего. Преимущественно гигрома поражает тыльную сторону лучезапястного сустава.

    Симптомы

    Гигрома пальца представлена упругой плотной опухолью, поверхность которой ровная, и имеющей шарообразную форму. Основание новообразование прикреплено к близлежащим тканям, из-за чего гигрома имеет прочную фиксацию в одной точке. Кроме того, гигрома может «состыковываться» с костной структурой скелета.

    Под кожным покровом при пальпации можно прощупать рисовые тела. Они обладают высокой подвижностью и выраженной флюктуацией. Преимущественно при надавливании на опухоль отсутствуют болевые ощущения, однако, бывают и случаи, когда они проявляются. В таком случае – это должно послужить для пациента тревожным сигналом. Вероятно, гигрома приобретает хроническое течение. Объем гигромы начинает увеличиваться в размерах постепенно и сначала капсулы не вызывают особого беспокойства.

    При увеличении гигромы появляются следующие симптомы:

    1. Форма приобретает округлость, увеличивается размер до 5 см.
    2. Поверхность мягкоэластичная и гладкая.
    3. Болевой синдром при сдавливании имеет тянущую характеристику.
    4. Имеются шероховатость и утолщение кожного покрова над капсулой.
    5. Кожный покров краснее в месте воспаления.

    Диагностика

    Преимущественно диагностирование недуга на пальце руки не имеет особенных трудностей, так как в медицинской практике доминирующее место занимают поверхностные гигромы. Дифференциальная диагностика проводится наряду со следующими патологическими процессами:

    1. Натечный абсцесс.
    2. Липома.
    3. Ганглий.
    4. Злокачественные опухоли.
    5. Опухоли костей и хрящей.
    6. Атерома.
    7. Эпителиальная киста.
    8. Аневризма артерии.

    Врачом будет поставлен диагноз при учете результатов анамнеза и клинических проявлений. В редких случаях гигрома может перерасти в патологию костей и суставов. Для диагностирования назначаются:

    1. Рентгенография.
    2. МРТ.
    3. УЗИ.
    4. Пункция.

    Оценивание структуры кисты проводится благодаря ультразвуковым обследованиям. Среди положительных сторон проведения УЗИ можно отметить небольшую цену, информативность, простоту и доступность. Если у специалиста возникли подозрения по поводу присутствия узловой структурности, то он отправляет пациента на МРТ. Такое обследование весьма дорогостояще, однако, весьма эффективно.

    Лабораторное исследование включает в себя: общий анализ мочи и крови, глюкозный и биохимический анализ, а также обследование на венерические болезни и гепатит.

    Осложнения

    Достаточно грустные последствия возникают в случае самопроизвольного вскрытия опухоли. Травмирующее воздействие повлечет вытекание содержимого капсулы наружу либо в близлежащие ткани благодаря появившемуся отверстию. гигрома лечение

    В некоторых случаях вскрытие синовиальной оболочки может привести к тому, что содержимое гигромы будет продавлено в полость сустава. В том случае, если раздавливается гигрома при утечке содержимого в близлежащие ткани, нужно приготовиться к целому ряду осложнений, к примеру, формируются несколько капсул. Важным является понимание того, что раздавленная капсула будет непременно вновь заполнена жидкостью.

    Если обстоятельства сложатся неблагоприятно, то есть неудачно травмируется опухоль, то начинает сразу же проявляться воспалительная реакция, а в отдаленных перспективах – нагноение. Причиной является то, что в образованное отверстие попала инфекция. Симптомы воспалительного процесса обладают общим и местным характером, так что специалисту не будет сложно провести адекватную диагностику.

    Лечение

    На ранней стадии заболевание стоит лечить консервативными методиками. Лечить раздавливанием или разминанием гигрому уже давно не применяется в качестве метода. Были практики пункции, которые сопровождались инъекциями склерозирующих средств и энзимов. В нынешнее время некоторыми специалистами отдается предпочтение накладки повязок с мазью, грязелечению и физиотерапевтическим процедурам.

    Консервативное лечение невозможно, если не освободить пациента от физической нагрузки, поэтому стоит подготовить себе отпуск на работе. Если оказываются регулярные нагрузки , то синовиальная сумка постоянно будет травмироваться, что мешает в достижении желаемой эффективности.

    Консервативное лечение заключается в:

    1. Грязевых и парафиновых аппликациях.
    2. Применении тепла.
    3. Облучениях ультрафиолетом.
    4. Рентгенотерапии.
    5. Введении глюкокортикостероидов.
    6. Компрессионных повязках.

    Стоит отметить, что преимущественно консервативное лечение оказывается бессильным против заболевания. Временные успешные результаты влекут за собой рецидив гигромы.

    Проведение операции

    Операция является наиболее эффективной методикой, которая предоставляет лечение и полное избавление от гигромы. Данное хирургическое лечение принято называть бурсэктомией, и подразумевается удаление новообразования.

    Бурсэктомия или удаление гигромы проводиться в случае:

    1. Болевого синдрома в суставе, который может усиливаться при движении.
    2. Ограничения подвижности при сгибании.
    3. Косметического дефекта.
    4. Быстрого роста опухоли.

    Операция проводится на протяжении получаса. При хирургическом вмешательстве обеспечивается местная анестезия, а сама операция проводиться в амбулатории. Хирургом проводиться удаление капсулы совместно с наполнителем, и отделяется ножка гигромы от основания кости. После этого должны быть наложены швы, которые не рекомендовано снимать на протяжении недели.

    В том случае, если гигрома приобрела большие размеры, лечение пациента будет происходить под общим наркозом. Рекомендовано лечение в хирургическом стационаре.

    Народное лечение

    Стоит привести наиболее распространенные средства из народной медицины для устранения гигромы:

    1. Медная пластина. Небольшого размера пластинка из меди должна быть прокалена на огне. После этого монетку погружают в раствор соли. Затем медь нужно примотать при помощи бинтов к пальцу на трое суток. По истечению данного срока, монетку нужно промыть, а процедуру продублировать.
    2. Медуза. Можно прибинтовать студнеобразные кусочки медузы к пораженному участку.
    3. Сок капусты. Белокочанную капусту (свежую) нужно пропустить через мясорубку. Массу отжать марлей. Сок принимается внутрь по 300 мл каждый день на протяжении месяца.
    4. Чайный гриб. Эффективность воздействия и способ применения сопоставлен с медузой.
    5. Алоэ с медом. Сок растения перемешать с медом 1:1. В смесь нужно засыпать ржаной муки и замесить тесто. После получения мягкой лепешки, она прикладывается к гигроме и оставляется на ночь. Место прикладывания накрывается полиэтиленом и перевязывается бинтом. гигрома рука палец

    Профилактика

    Профилактика гигромы на пальце заключается в ограничении однообразной механической нагрузки. В том случае, если пациент имеет генетическую предрасположенность к гигроме, то стоит не допускать травмирования и лучше поберечь суставы. Стоит выполнять физическую работу таким образом, чтобы она была равномерно распределена между обеими руками. Также рекомендовано бинтование эластичной повязкой.

    Особое внимание уделяется своевременной терапии хронического течения тендовагинита и бурсита.

    Такие патологические процессы нередко являются первопричинами развития гигромы. И стоит помнить, что не нужно заниматься самолечением – доверьтесь квалифицированному специалисту.

    Операция по удалению гигромы кисти лазером: отзывы, фото запястья

    Операция по удалению гигромы – единственный способ раз и навсегда избавиться от опасной кисты. Хотя вмешательство хирурга может иметь некоторые осложнения, их можно предотвратить, если правильно подготовиться к операции и провести грамотную реабилитацию.

    Подготовка к операции (пункция, МРТ, УЗИ)

    Удаление гигромы кисти – самый действенный метод лечения данной патологии. Конечно, существуют и другие способы: физиотерапия, пункция, но только радикальный подход к проблеме исключает риск рецидива при удалении кисты лучезапястного сустава руки.

    Обратите внимание! Несмотря на возможные послеоперационные осложнения, которые возникают при неправильной подготовке к хирургическому вмешательству или при несоблюдении пациентом рекомендаций врача в процессе восстановления, возможность избавиться от кисты на запястье имеет значительный перевес в пользу данного метода.

    Перед удалением гигромы врач обязательно назначает тщательное обследование пациента:

    1. Пальпация лучезапястного сустава и кисти руки. Прощупав кисту, врач получает много информации: состояние и размер, признаки воспаления наличие дополнительных камер и так далее.
    2. Ультразвуковое исследование гигромы. УЗИ – один из основных пунктов подготовки к операции по иссечении гигромы. С помощью УЗИ можно в точности определить размер кисты, ее строение, форму и расположение относительно окружающих тканей, кровеносных сосудов, нервов, сухожилий.
    3. МРТ. Доступность этого метода исследования сегодня еще довольно низкая, хотя такая диагностика считается самой точной. Поэтому МРТ назначают только в критических случаях, когда заранее требуется знать локализацию кисты в пальце или запястье.
    4. Пункция кисты лучезапястного сустава. В некоторых ситуациях хирург заранее берет содержимое кисты на исследование, хотя обычно пункция делается после удаления гигромы. На такую предосторожность врач идет с целью исключения онкологической природы опухоли, и здесь пункция кране важна.

    Кроме этих подготовительных мероприятий необходима еще и общая подготовка пациента, которую проводят перед любой операцией: исследования крови и мочи, тестирование на ВИЧ, сифилис, гепатит В и С.

    Как проходит операция

    удаление гигромыУдаление гигромы на пальце или запястье в плане подготовки пациента относится к достаточно простым операциям. Но профессионализм хирурга должен быть на высоте. Это объясняется тем, что вблизи опухоли располагаются нервы, суставы и сухожилия.

    Еще одна сложность – форма кисты. По сути, новообразование представляет собой грыжу, то есть в синовиальной сумке происходит выпячивание, из которого и возникает киста руки. Поэтому очень важно удалить тело опухоли, перешеек, а уже после до нормального размера ушить синовиальную сумку.

    В этом отношении особую сложность представляет собой удаление кисты лучезапястного сустава. Запястье – сложная система, состоящая из кровеносных сосудов, суставов, нервов и связок. За такие операции берутся только хирурги, имеющие высокую квалификацию в плане микрохирургии кисти.

    Обычные практикующие хирурги редко берут на себя ответственность по удалению гигромы на запястье или пальце. А ведь именно в этих местах чаще всего прячется коварная опухоль, поэтому методика операции отработана до мелочей, хотя удаление кисты и связано с рядом сложностей. То же самое можно сказать и о гигроме стопы.

    Когда хирург владеет всей необходимой информацией (проведена пальпация, взята пункция, сделано УЗИ) назначается день проведения операции. Обычно процедура проходит под местным наркозом. Это облегчает и подготовку, и реабилитацию после удаления гигромы руки.

    К общему наркозу прибегают лишь в редких отдельных случаях, когда предстоит сложная и длительная операция. В среднем ее продолжительность составляет около получаса.

    • В этот короткий промежуток времени хирург делает надрез на запястье или пальце, как раз над тем местом, где находится киста.
    • Далее гигрома аккуратно отделяется от окружающих тканей. Причем врач должен найти то место, в котором капсула крепится к синовиальной сумке. Рассечение кисты следует произвести именно здесь.
    • Затем ткани сумки сшиваются, на запястье или на пальце накладывается операционный шов.
    • Рана закрывается стерильной повязкой. Для фиксации лучезапястного сустава в одном положении используют иммобилизирующий бандаж.

    Перевязки делаются ежедневно. На 7-10 день швы снимаются, бандаж требуется носить немногим долее.

    Лазерное удаление кисты на запястье или пальце

    Способы удаления гигромыУдаление гигромы лазером сегодня довольно популярно. Но это вовсе не значит, что кожу руки разрезать не придется. Оказывается, процесс операции с применением лазера во многом напоминает описанный выше метод. Единственное различие – способ разрезания тканей (лазерный луч).

    Лазерное удаление гигромы лучезапястного сустава гарантирует точный разрез и предотвращение инфицирования раны руки. Но для подготовки к этой операции обязательно требуется пункция.

    Восстановление руки после удаления кисты

    Реабилитация после удаления кисты лучезапястного сустава требует времени и усилий. Ввиду того, что процедура проходит в непосредственной близи к диартрозу, существует риск утраты его подвижности из-за чрезмерного формирования рубцовой ткани.

    Удаление гигромы кистиЧтобы избежать подобных осложнений сразу после операции на руку накладывают лангет. Приспособление не мешает проведению перевязок и обработке послеоперационного шва, В то же время сустав жестко зафиксирован.

    Носить лонгету после удаления кисты, гигромы лучезапястного сустава, рекомендуется 3-4 недели. Длительность зависит от локализации опухоли и сложности операции. Нагрузки на сустав должны быть временно снижены до минимума.

    Врач обязательно порекомендует пациенту комплекс восстановительных упражнений.

    Кроме этого назначаются всевозможные физиотерапевтические процедуры: магнитную и ультразвуковую терапию, электрофорез, прогревания, лечение озокеритом – все, что приближает восстановление руки.

    Возможные послеоперационные осложнения:

    1. Повторное формирование гигромы.
    2. Разрастание рубцовой ткани на синовиальной сумке сустава.
    3. Инфицирование послеоперационной раны.

    Предотвратить появление осложнений или хотя бы снизить их до минимума можно при правильно проведенной подготовке к операции (пункция, МРТ, УЗИ) и соблюдении реабилитационных назначений врача.

    Обратите внимание, что вся информация размещенная на сайте носит справочной характер и не предназначена для самостоятельной диагностики и лечения заболеваний! Копирование материалов разрешено только с указанием активной ссылки на первоисточник.

    Лучшее средство для суставов


    Лучшее средство от суставов